Как написать заявление на удержание из зарплаты штрафа ГИБДД?

Добрый  день!
в продолжении темы Как удержать из зарплаты работника штраф ГИБДД, уплаченный работодателем?
подскажите как правильно сотрудник должен написать заявление на удержание из заработной платы штрафа ГИБДД?
вот так подойдет:
 
Прошу удержать из причитающейся мне заработной платы за месяц год денежную сумму в размере сумма прописью в погашение суммы материального ущерба (штрафа за нарушение правил дорожного движения № дата постановления) __________ руб.
и если удержания производились 2 ораза в месяц (при выплате зп за 1ю часть месяца и за 2ю часть месяца), то заявлений должно быть два? одно например от 15 числа, а второе в последний день месяца (рабочий)?
спасибо!